新寧縣人民政府辦公室
關(guān)于加大定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度 嚴格控制
醫(yī)療費用不合理增長的通知
新政辦發(fā)〔2013〕82號
XNDR－2013－01017
各新農(nóng)合、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：
為嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)避基金風(fēng)險，確保新農(nóng)合和醫(yī)保各項指標(biāo)任務(wù)完成，根據(jù)省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就加大新農(nóng)合、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長作如下通知：
一、加強新農(nóng)合和醫(yī)保運行指標(biāo)綜合監(jiān)測
1、嚴格控制藥占比，縣級醫(yī)院藥占比控制在48%以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在50%以下。
2、嚴禁使用與疾病治療無關(guān)的套餐檢查，縣級醫(yī)院CT、DR、彩超等大型檢查陽性率達70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查陽性率不低于70%。
3、加強次均費用監(jiān)控管理，對中途結(jié)賬、分解結(jié)算、門診改住院、住院期間自費項目要求病人門診交費等不正當(dāng)手段降低住院次均費用的，一經(jīng)查出，當(dāng)次住院產(chǎn)生的所有補償金額全額核減。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用控制在40元以內(nèi)，新農(nóng)合補償每人每日限額30元。
4、嚴格控制自費比例，對自費比例超標(biāo)所產(chǎn)生的費用，按超標(biāo)費用的50%從補償結(jié)算資金中扣除。
二、加大醫(yī)療費用審核稽查力度
1、每月按住院（門診）人次的5%-10%隨機抽查原始病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范服務(wù)行為所產(chǎn)生的補償費用直接予以核減，并按該費用占抽查病歷補償總費用的比例，相應(yīng)扣除當(dāng)月補償資金（計算方法：當(dāng)月審核核減補償資金=抽查原始病歷核減的補償費用÷抽查病歷補償費用總額×當(dāng)月補償費用總額）。
2、成立全縣醫(yī)療費用聯(lián)合稽查小組，由縣政府辦牽頭，成員從衛(wèi)生、人社、紀檢、審計、物價、財政等相關(guān)部門抽調(diào)工作人員組成，負責(zé)對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制工作進行專項稽查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報處理。
3、嚴肅查處將新農(nóng)合醫(yī)療卡借給他人使用、門診開“搭車”藥、多開藥、重復(fù)開藥、亂檢查等惡意套取新農(nóng)合基金的違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即注銷本戶新農(nóng)合醫(yī)療卡，并嚴肅處理當(dāng)事人及經(jīng)治醫(yī)生。
三、加強新農(nóng)合和醫(yī)保用藥管理
1、建立《新寧縣新農(nóng)合和醫(yī)保特殊藥品目錄》（見附件，以下簡稱《目錄》）。各定點醫(yī)療機構(gòu)凡購進《目錄》內(nèi)藥品及購進單價在10元以上的藥品注射劑必須經(jīng)新農(nóng)合和醫(yī)保相應(yīng)經(jīng)辦機構(gòu)、縣衛(wèi)生局醫(yī)藥用品采購管理辦公室審批，并按規(guī)定使用。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)不得采購使用《目錄》內(nèi)同種藥品的其他品規(guī)，嚴禁網(wǎng)外采購藥品。《目錄》內(nèi)藥品價格在執(zhí)行過程中如上級政策有調(diào)整，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時報批。凡未按規(guī)定管理和使用特殊藥品所產(chǎn)生的補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)。
3、對定點醫(yī)療機構(gòu)使用明顯異常的藥品實行動態(tài)管理。禁止將中藥小包裝顆粒納入新農(nóng)合和醫(yī)保報銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的國家基本藥物中單價在10元以上的中成藥按60%納入新農(nóng)合補償。今后，將根據(jù)動態(tài)監(jiān)測情況對《目錄》內(nèi)單一藥品使用面當(dāng)月超過30%的定點醫(yī)療機構(gòu)予以警告、限期整改、直至停報。
四、本通知自2013年8月1日起執(zhí)行。
2013年7月23日
編輯：redcloud